DATOS DE INTERES

TAXONOMIA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Las siguientes definiciones han sido recopiladas de libros y artículos publicados por autores que son referentes en la Seguridad del  Paciente (James Reason,  Charles Vincent,  Lucian Leape,  Rene Amalberti)

SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad de los pacientes implica establecer sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la capacidad de interceptarlos cuando estos ocurren.

SISTEMA

La conjunción de partes, interconexiones y propósitos.

Los sistemas pueden ser divididos en partes, pero su poder yace en la forma en que las partes se juntan y se interconectan para arribar a un propósito.

Los elementos que lo integran pueden ser humanos o equipamientos, tecnologías, etc.

Sistema adaptativo complejo (SAC)

En ellos las partes tienen la libertad y la capacidad para responder a los estímulos de formas diferentes y  por caminos no predecibles.

Es por esto que pueden manifestarse por medio de conductas creativas pero también a inducir errores.

ERROR

Es la falta para completar una acción tal como fue planteada o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo

La acumulación de errores pueden llevar al daño, pero no todos los errores producen daño o lesión.

ERROR ACTIVO

Es aquel que ocurre generalmente en el punto de la interface humana con las complejidades del sistema y cuyos efectos se evidencian casi siempre rápidamente.

ERROR LATENTE

Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento de los sistemas, lo que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen yacentes en el sistema por períodos prolongados.

RIESGO

Es la probabilidad de que un evento adverso ocurra.

EVENTO ADVERSO

Injuria no intencional consecuencia del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.

En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como significativos solo aquellos que producen prolongación de la estadia durante la internación, necesidad de re internación, secuela transitoria o definitiva, o muerte.

Los eventos adversos pueden ser prevenibles o no prevenibles.

EVENTO CENTINELA

Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, y/o el riesgo de estas.   Se incluye específicamente la perdida de una parte o función del cuerpo.   La expresión “el riesgo de estas”, incluye cualquier variación de procesos por los que su recurrencia podría acarrear una chance significativa de un resultado adverso serio.

INCIDENTE

Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

COMPLICACION

Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención sanitaria sino a la enfermedad o a las condiciones propias (comorbilidades) del paciente.

BARRERA DE SEGURIDAD

Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.

ANALISIS CAUSA RAIZ

Es un proceso de identificación de los factores causales o básicos que llevaron a un Evento Adverso.    Las variaciones en el desempeño pueden (y frecuentemente lo hacen) producir resultados adversos inexplicados o indeseados, incluyendo la ocurrencia de eventos centinela.

ANALISIS DE MODO DE FALLO Y SUS EFECTOS

Es una de las herramientas proactivas de la Seguridad del Paciente para analizar Sistema y Procesos.

El Analisis Modo de Fallos y Efectos (AMFE) es un método prospectivo y sistematico para identificar y prevenir eventos en cualquier procedimiento, antes de que estos ocurran.

El objetivo es anticiparse, prevenir, corregir, detectar la falla y rediseñar el sistema.

FACTORES HUMANOS

El estudio de las interrelaciones entre los seres humanos, las herramientas que usan y el medio ambiente en el cual viven y trabajan:

·         Ergonomia

·         Ingeniería de los Factores Humanos

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

Modelo que explica el error humano teniendo como premisa básica que los seres humanos somos falibles y los errores esperables.   Los errores se ven como consecuencias y no como cuasas, teniendo sus orígenes básicamente en factores sistémicos.

Como respuesta se trata de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas.  La idea central es desarrollar defensas (escudos del sistema)

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quien se equivoco, sino como y por que las defensas del sistema fallaron (modelo del queso suizo de Reason)

Las claves de este modelo se resumen en las siguientes afirmaciones:

·         Los eventos adversos ocurren por multiples factores que están insertos en el sistema, y existen defensas para evitar que ellos ocurran (intercepción)

·         Multiples errores “alineados” facilita que los eventos adversos ocurran.

·         La revisión del sistema permite identificar como los fallos “atraviesan” estas defensas.

·         MITIGACION: Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad que un evento ocurra.

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

Modelo que explica el error humano contemplando aspectos del trabajo de las personas, como el incumplimiento intencionado, lapsus, ejecución incorrecta de procedimientos, problemas de comunicación (déficits de información o problemas de interpretación), teniendo a culpabilizar al trabajador y a preservar el sistema.

VIOLACIONES

Acciones deliberadas que quiebran una regla establecida en el cuidado medico.

Los errores no son intencionales, las violaciones son intencionales.

NEGLIGENCIA

Error difícilmente justificable ocasionado por desidia, abandono, apatía,estudio insuficiente, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener un personal calificado.

MALA PRAXIS

Existe mala praxis en el area de la salud, cuando se provoca un daño en la salud de la persona humana, sea este deño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencia de un accionar profesional con imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable.

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